Formato de vinculación

COOPERATIVA MULTIACTIVA PARA LA IGUALDAD IGUALCOOP

FORMULARIO SOLICITUD DE INGRESO O ACTUALIZACIÓN DE INFORMACIÓN ASOCIADO

* Fecha diligenciamiento:

* Ciudad:

* Seleccione el tipo de solicitud que desea realizar:

Aprobación del consejo de administración:

Acta No.:

Fecha:

Referido por:

1. Información personal:

* Primer apellido:

* Segundo apellido:

* Primer Nombre:

* Segundo Nombre:

* Fecha de nacimiento:

* Lugar de nacimiento:

* Número de Identificación:

* Tipo:

* Fecha de expedición:

* Estado civil:

* Personas a cargo:

* Número de hijos:

* Dirección de vivienda:

* Barrio:

* Ciudad de residencia:

* Tipo de vivienda:

* Estrato:

* Hipoteca:

* Correo electrónico:

* Celular:

* Profesión:

* Curso de cooperativismo:

* Año:

* Nivel de estudios:

* Nombre del cónyuge o compañero permanente:

* Celular de contacto:

2.Información actividad económica:

* Actividad económica principal:

* Fuente principal ingresos (nombre entidad):

* Ciudad de trabajo:

* Cargo:

* Correo electrónico institucional:

* Información de cuenta bancaria:

* Número de Cuenta:

* Entidad Bancaria:

* ¿Desarrolla una actividad económica secundaria?

¿Cual? CIIU:

* Ingresos mensuales:

* Otros Ingresos:

* Tipo de Contrato

* Valor aporte mensual (mínimo 3% de su ingreso básico mensual):

* Contribución obligatoria al Fondo de Solidaridad por única vez: (1.5 % de su ingreso básico mensual):

* ¿Maneja recursos públicos?

* ¿Es una persona políticamente expuesta?

* ¿Tiene algún parentesco con cualquier miembro del Consejo de Administración o Junta de Vigilancia en la cooperativa?

3. Información financiera del asociado (pesos colombianos):

Responda lo siguiente de acuerdo a la pregunta y no totalice los valores. En caso de no contar

Activo

* Saldo en efectivo (ahorros, inversiones):

* Valores por cobrar (letras, cheques):

* Vehículos (Motos, autos, camionetas):

* Muebles y equipos (Muebles, pc, celular):

* Inmuebles (casas, aptos, fincas, lotes):

* Otros activos:

* Ingresos Mensuales:

Pasivo

* Créditos hipotecarios:

* Créditos de consumo:

* Tarjetas de crédito:

* Créditos prestamistas:

* Otros créditos:

* Otros pasivos gastos:

* Gastos mensuales:

Operación en moneda extranjera

* Realiza operación en moneda extranjera

Cuales:

Moneda:

País:

* Posee cuenta en moneda extranjera

Numero:

Banco::

Ciudad:

* Firma del solicitante: Declaro que la información aquí contenida es fidedigna bajo gravedad de juramento

Grupo familiar principal

Tipo de documento:

No. Identificación:

Nombres completos:

Parentesco:

% Beneficiario:

En caso de fallecimiento autorizo a IGUALCOOP para que entregue los activos que tengo vinculados a la cooperativa conforme a la información aquí contenida.

6.Referencias contactos

Nombres completos:

Dirección:

Teléfono:

Ciudad:

Relación:

7.Autorización para consulta y reporte a las centrales de riesgo

Autorizo de manera expresa e irrevocable a IGUALCOOP para consultar, procesar, reportar, suministrar, ratificar y actualizar en cualquier momento la información relacionada con mi comportamiento como asociado, a la Central de información Financiera DATACREDITO o cualquier otra central de información autorizada por la ley. Así mismo autorizo de manera expresa e irrevocable, para verificar la información contenida en el presente documento y las solicitudes de crédito que presenta IGUALCOOP. Declaro que la información contenida en este documento no podrá ser utilizada por terceros en calidad de publicidad o cualquier clase de actividad comercial diferente a las contratadas por servicios con IGUALCOOP.

8.Declaración voluntaria de origen de fondos

Declaro expresamente que: 1. Tanto mi actividad, profesión u oficio es lícita y la ejerzo dentro del marco legal y los recursos que poseo no provienen de actividades ilícitas de las contempladas en el Código penal colombiano. 2. La Información que he suministrado en este documento es veraz y verificable y me comprometo a actualizarla anualmente. 3. Los recursos que se deriven del desarrollo de este contrato no se destinarán al lavado de activos, ni a la financiación del terrorismo, grupos o actividades terroristas, (LA/FT).

* 4. Los recursos que poseo provienen de las siguientes fuentes:

Cual? detalle ocupación, oficio, actividad, negocio:

Autorización para el tratamiento de datos personales

a) Autorizo de forma expresa la recolección, almacenamiento, uso, circulación, o supresión de los datos consignados en este formulario con la finalidad de permitirle a IGUALCOOP desarrollar su objeto social. b) Declaro que fui informado de los derechos que me asisten como Titular para conocer, actualizar, y rectificar la información recolectada en este formulario. c) Fui informado que el área de Crédito y Cartera es la encargada de tramitar los reclamos según el manual interno de políticas y procedimientos para el trámite de datos personales que se encuentran en www.igualcoop.com d) Autorizo a IGUALCOOP para el suministro de mis datos personales a terceros únicamente con el fin de llevar a cabo su objeto social.

Autorización de descuentos de nómina u honorarios para aportes, créditos u otros

Autorizo al pagador de en la que presto mis servicios y/o soy pensionado, para que se descuente el l %. (Mínimo el 3 %) de mi sueldo, para destinarlo al pago de aportes sociales y los costos originados por la adquisición créditos u otros servicios con IGUALCOOP como consecuencia de las obligaciones adquiridas.

Compromiso asociado (independientes)

Me comprometo con IGUALCOOP a efectuar un aporte mensual por la suma de $ e incrementarlo anualmente con la actualización de datos.

Firma del solicitante

* Firma del solicitante:

Uso exclusivo de IGUALCOOP

Fecha realización entrevista:

Hora:

Lugar:

Nombre del funcionario que realizo la entrevista:

Firma funcionario que verifica la información:

Nombre y firma del oficial de cumplimiento:

Fecha verificación información:

Referido por:

Documentos anexos

Fotocopia de la cédula

Certificación laboral

Desprendible de pago

Certificado de ingreso

Certificación estudios

Certificación bancaria